BULLETIN D'INSCRIPTION

le 9 juillet 2005  

 

NOM .......................................Prénom ..................................................

Adresse ...................................................................................................

Code postal ..............................Ville .....................................................

Club ..........................................................

Année de naissance .......................................Sexe........ F.......M 

Nationalité .............................N° de Licence FFA  — — — — — —

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement en entier

Date............................... Lu et Approuvé
Signature

Je déclare ne faire l'objet d'aucune contre-indication médicale à la pratique de la course à pied.
Je vous joins mon certificat Médical de moins d'un an obligatoire.

Prix Inscription : 7 Euros à l'ordre de : APAVI – Le pavillon - 48320 ISPAGNAC
Repas : à 21 h, réservation et paiement (10 Euros) à envoyer avec l'inscription à la course

Les organisateurs sont couverts par une assurance en responsabilité civile auprès de la F.O.L. ; il incombe aux non - licenciés de s’assurer individuellement.

VALARIER Benoît

13 La Placette 48320 ISPAGNAC
Tél :04.66.44.20.89

à imprimer  et à envoyer