(A expédier pour parvenir au
plus tard le jeudi 2 Août à l'organisateuraccompagné
d'un montant de 8 Euros
libellé au nom du Foyer Rural de Prévenchères)
Je
désire participer à la course de
........... ....9h30 -
HOMMES et FEMMES (à partir de la catégorie
Cadets)
NOM .......................................Prénom .......................................
Adresse
........................................................................................
Code postal ..............................Ville ...........................................
Année
de naissance ........................
Nationalité ........................ Catégorie
........................
N°
de Licence FFA — — — — — —
(ou autre fédération) Joindre obligatoirement
la photocopie de votre licence
Je
déclare ne faire l'objet d'aucune contre-indication médicale
à la pratique de la course à pied. Je vous joins mon
certificat Médical de moins d'un an obligatoire.
Responsabilité civile: les organisateurs sont couverts
par une police d'assurance souscrite auprès de la SAMDA. Les
licenciés bénéficient des garanties accordées
par l'assurance liée à leur licence. Il incombe aux
autres participants de s'assurer personnellement.
Date
......./......../.......
Signature
Autorisation
des parents si le (la) demandeur(euse) est mineur(e)
Je
soussigné, M, Mme,(1) ......................Pére,
Mère, Tuteur,Tutrice(1) autorise mon fils, ma fille(1) à
participer dans sa catégorie d'âge, à la compétition
organisée le 5 août 2007 par le foyer Rural de Prévenchères,
et ce en toute connaissance de cause
Le..................... 2007
Signature ....................
(1)
rayer la mention inutile
à imprimer et à envoyer
avant le 2 Août 2007
M CALCAT André - Président du Foyer Rural
de Prévenchères - 48800 PREVENCHERES- TEL : 04 66 46 03
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